PACIENTES DE ISAPRE ENFRENTAN CUENTAS MILLONARIAS POR TRATAMIENTOS CARDÍACOS QUE FONASA YA RECONOCE

Procedimientos que permiten tratar graves enfermedades del corazón sin una cirugía abierta pueden costar entre $20 millones y más de $40 millones. Fonasa ya cuenta con una fórmula para financiar estas tecnologías en determinados casos, pero en las Isapres la falta de códigos específicos puede complicar su cobertura.

Imagine que un médico le informa que necesita un procedimiento para reparar o reemplazar una válvula del corazón. Existe una técnica menos invasiva que una cirugía a corazón abierto, está respaldada por evidencia médica y se utiliza en centros especializados. Sin embargo, al momento de consultar por la cobertura aparece un problema inesperado: su Isapre podría no tener un código específico para bonificarla.

Esta situación puede afectar a pacientes que necesitan tratamientos como el TAVI, utilizado para reemplazar la válvula aórtica, o procedimientos como MitraClip, que permiten reparar la válvula mitral mediante un catéter.

En palabras sencillas, son técnicas que permiten llegar hasta el corazón a través de los vasos sanguíneos, evitando en pacientes seleccionados una operación convencional a corazón abierto. Esto puede ser especialmente importante para adultos mayores o personas cuyo estado de salud hace más riesgosa una cirugía.

El problema aparece al momento de pagar

El cardiólogo del Centro Médico Nueva Estoril, Dr. Nicolás Veas, explica que algunas de estas prestaciones todavía no cuentan con un código específico en los aranceles utilizados por las aseguradoras privadas.

¿Por qué importa algo tan técnico como un código? Porque es la forma en que el sistema identifica una prestación, establece cuánto cuesta y determina cuánto corresponde bonificar.

“Cuando esto ocurre, la Isapre no tiene un mecanismo para bonificar la prestación, y el paciente debe asumir el costo total de su bolsillo o judicializar su caso para acceder a ella”, explica el especialista.

Y las cifras pueden ser muy altas.

Fonasa cuenta desde 2021 con un mecanismo denominado Ajuste por Tecnología, que permite reconocer costos adicionales asociados a determinadas terapias y dispositivos de alta complejidad utilizados durante una hospitalización.

Según antecedentes oficiales correspondientes a 2025, la sustitución de la válvula aórtica mediante esta tecnología está valorizada en $21.250.100, mientras que el dispositivo utilizado para la reparación de la válvula mitral alcanza los $41.663.300.

Esto no significa que cualquier afiliado a Fonasa pueda solicitar automáticamente uno de estos tratamientos. La decisión depende de la condición médica del paciente, la evaluación de especialistas, la disponibilidad de centros y el cumplimiento de los requisitos establecidos. La diferencia es que el sistema público ya dispone de una vía para reconocer y financiar estas tecnologías cuando corresponde.

¿Qué pasa entonces con las Isapres?

En el sistema privado, la cobertura depende del arancel y de las condiciones establecidas en cada plan de salud.

Cuando una tecnología nueva no aparece codificada, puede surgir el problema: aunque el procedimiento exista y sea indicado médicamente, la bonificación puede no funcionar de la misma manera que para una prestación incluida expresamente en el arancel.

Esto también puede afectar el acceso a la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas (CAEC), ya que la Superintendencia de Salud establece exclusiones para prestaciones no aranceladas y homologadas.

Para el Dr. Veas, ahí está la contradicción: tratamientos utilizados actualmente en medicina cardiovascular y que Fonasa ya reconoce mediante un mecanismo de financiamiento pueden seguir encontrando dificultades administrativas de cobertura en el sistema privado.

No se trata de tratamientos experimentales

El TAVI comenzó a utilizarse en Chile en 2010 y actualmente forma parte de las alternativas disponibles para determinados pacientes con enfermedades graves de la válvula aórtica.

Algo similar ocurre con la reparación de la válvula mitral mediante catéter, que puede utilizarse en pacientes seleccionados después de una evaluación médica especializada.

La relevancia no es menor. Una enfermedad grave de las válvulas cardíacas puede provocar falta de aire, cansancio, dolor de pecho, desmayos, insuficiencia cardíaca y hospitalizaciones repetidas.

Por eso, advierte el especialista, cuando un tratamiento indicado se retrasa por problemas financieros o administrativos, el impacto puede ir mucho más allá de una cuenta médica.

“Las consecuencias son conocidas por quienes atendemos pacientes todos los días: retrasos en tratamientos potencialmente salvadores, mayor morbimortalidad, progresión de enfermedades, hospitalizaciones evitables y un creciente gasto de bolsillo para las familias”, concluye el Dr. Veas.